정보주체 권리행사 거절 조치에 대한 이의제기 신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.							(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	10일 이내
정보주체	성 명				전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명				전 화 번 호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소
거절통지 수령일자
이의신청 사항	[ ] 개인정보 열람 요구에 대한 제한·연기 및 거절 [ ] 개인정보 정정·삭제 요구에 대한 거절 [ ] 개인정보 처리정지 요구에 대한 거절 [ ] 개인정보 이외로부터 수집한 개인정보 수집출처 요구에 대한 거절 [ ] 기타( )
이의신청 사유
「개인정보 보호법 」 제38조 제5항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
요구인				(서명 또는 인)
광주도시관리공사 사장 귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. ‘이의신청 사항’란은 열람하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목에 대해 이의신청을 하지 않은 것으로 처리됩니다.